Avaliaçāo da tatuagem

Avaliação da remoção da tatuagem

Boa parte do sucesso de um programa para a remoção de tatuagens depende fundamentalmente do paciente, começando até mesmo antes da primeira consulta com o terapeuta. O paciente deverá reflectir se deseja realmente faze-lo. Uma vez realizadas as primeiras sessões, a tatuagem sofrerá grandes alterações e transformações, tornando-se deformada caso o tratamento seja interrompido.
“A pressa é inimiga da perfeição”. Geralmente o paciente comparece na primeira consulta muito ansioso, desejando a remoção imediata da tatuagem, o que será impossível a menos que a lesão seja removida cirurgicamente. O paciente deverá estar preparado para um longo plano de tratamento, que consistirá em sessões mensais até à sua completa remoção.
Nas primeiras avaliações o terapeuta explicará qual será a estratégia proposta, para cada caso, baseando-se numa tabela que avalia os vários factores da composição da tatuagem, tipo de pele do cliente e localização.
O tipo de laser utilizado é o QS Nd:YAG 1064nm e 532nm, cada um especifico para destruir tipos diferentes de pigmento.

Tipo de pele

Independentemente da forma como foi realizada a tatuagem, o fundamento principal é que a tinta tem de penetrar na derme para se tornar uma tatuagem permanente.
Consequentemente a remoção exige que o laser penetre na camada da derme atravessando a epiderme sem causar danos significativos.
A camada basal da epiderme contem melanócitos que absorvem o “fotão” da energia do laser, com absorção decrescente variável de comprimentos de onda curtos a mais longos.
Uma das considerações na remoção a laser é o fototipo (tipo de pele). A escala de “Fitzpatrick” é actualmente o padrão de ouro para a categorização clinica do tipo de pele em 6 classes baseadas na reacção ultravioleta e grau de pigmentação, como também da quantidade de depósitos de melanina.
Tal como a melanina, o pigmento da tatuagem é um absorvente de luz composta de tamanhos similares. Assim a melanina e os pigmentos da tatuagem têm tempos de relaxamento térmicos idênticos, tempo esse necessário para dissipar o calor absorvido durante o pulsar do laser; que nos diz a energia necessária para partir os grãos de melanina como também do pigmento da tatuagem.
Dito isto, o sucesso da remoção a laser em peles escuras poder ser alcançado, apesar do risco de efeitos secundários, especialmente no que se refere a hipopigmentação ser relativamente alta. A eficácia do tratamento de laser atinge-se porque o técnico usa valores de laser baixos e períodos de tratamentos mais longos para eventualmente minimizar efeitos secundários indesejados.
A escala de “Kirby-Desai” incorpora esta variável no seu calculo, na tabela 1.



Localização

Os grânulos do pigmento da tatuagem entram em contacto com os vasos sanguíneos linfáticos que se encontram na camada da derme, automaticamente são tragados por queratinócitas, fibroblastos e macrofagos fagócitos que se alinham na camada dérmica.
Numa série de biopsias realizadas, entre 2 a 3 meses, a pacientes de 40 anos de idade, os grânulos de pigmento são vistos apenas nos fibroblastos dérmicos deitados numa localização perivascular abaixo de uma camada de fibroses, sendo este o arranjo molecular que permite a remoção de tatuagem a laser.
Durante o processo de remoção os fotões penetram nas moléculas do pigmento que vão tentar absorver a energia, quebrando as ligações das moléculas do pigmento e reduzindo-as em tamanhos menores, os macrofagos entram em acção ao tentar absorver as moléculas menores e devolve-las à circulação linfática.
Havendo um fornecimento de sangue, os linfáticos vão variar conforme a região anatómica, assim também como a eficácia na remoção a laser vai depender em tais áreas anatómicas correspondentes.

  1. Cabeça e pescoço:  Mantêm a maior quantidade de linfonodos regionais, tendo um grande suprimentos vascular, assim, eles são capazes de levar a um aumento de resposta imune à fagocitose do pigmento da tatuagem.
  2. Tronco superior/inferior: Também tem um grande suprimento vascular e linfático, não ficando atrás da região da cabeça e pescoço.
  3. Extremidades proximais/distais: As extremidades proximais têm mais oferta no vasto suprimento vascular do que as extremidades distais.

Portanto depreende-se que consoante a localização, maior ou menor será o efeito mais rápido da remoção, pois as tatuagens que se localizam em regiões do corpo como braços, pés, mãos, tendem a ser mais difíceis e complicadas de serem removidas.
A escala Kirby-Desai incorpora este ajuste de variações regionais na corrente sanguínea e linfática na tabela 2.

Cores

Os artistas profissionais utilizam corantes orgânicos misturados com elementos metálicos e têm uma propensão para misturar pigmentos até conseguir o efeito desejado de cor.
As cores mais utilizadas são o preto, vermelho, azul, verde, amarelo e laranja. Os grânulos de pigmento preto variam entre tamanhos de 0,5hm a 4,0 μm, e normalmente são compostos de carbono e feno contendo grânulos.
Cores diferentes do preto foram anotadas como tendo o dobro do tamanho de grânulos. Sendo que estas diferenças de tamanho e composição vão determinar a quantidade de tratamentos.
Pigmentos pretos são mais fáceis de remover, devido ao seu tamanho ser relativamente mais pequeno, à falta de elementos metálicos e capacidade de absorção da todos os comprimentos de onda da luz.
Pigmentos vermelhos são conhecidos por conter uma mistura de elementos metálicos de carbono, com uma percentagem menor de dióxido de titânio, que conduz à sua facilidade de remoção.
Outras cores como o verde, amarelo e laranja, são mais difíceis de remover, e garantem uma maior quantidade de pontos na escala de Kirby-Desai, nomeadamente na tabela 3.

Quantidade de tinta

A quantidade de tinta existente numa tatuagem é outro parâmetro que afecta a remoção das tatuagens a laser.
A diferença na quantidade de tinta que se encontra dentro do tipo da tatuagem do paciente vai depender se é feita por um tatuador profissional ou amador.
As tatuagens amadoras são geralmente colocadas irregularmente na derme superficial e tendem a conter menos tinta do que as feitas por profissionais.
Assim as tatuagens amadoras tendem  a responder mais rapidamente ao tratamento com laser.
As tatuagens profissionais por outro lado localizam-se mais profundamente na derme e têm uma maior densidade de pigmento.
Na escala Kirby-Desai a quantidade de tinta é dividida em 4 categorias:

  • Amador (letras, palavras ou símbolos pequenos)
  • Mínima (uma cor, desenho simples)
  • Moderado (uma ou mais cores, desenhos complexos)
  • Significativa (desenhos multicolores e mais complexos)

Cada categoria recebe um conjunto de 1 a 4 pontos respectivamente encontrados na tabela 4.

Cicatrizes e alterações nos tecidos

A colocação de uma tatuagem pode por vezes, levar a complicações que incluem granulomas, líquen plano, queloides e até mesmo psoríase, tal factor acontece quando se dá um aumento da deposição de colagénio na derme superficial, com potencial para formação de cicatriz.
Embora a propensão para formar cicatrizes seja altamente variável entre pacientes em geral; pacientes que se enquadrem nos fototipos de pele IV e V têm maior incidência de formação da mesma. Durante o processo de cicatrização normal, a formação de cicatriz deve-se ao extravasamento das células do sistema imunológico levando à proliferação de fibroblastos, macrofagos e tecido neovascular.
Esta primeira formação de neovascularização do tecido granulado é um passo crucial na reabilitação normal da estrutura histológica após a lesão. No entanto se a produção for excessiva na actividade dos fibroblastos, leva à super produção de colagénio e formação de cicatrizes com resultados permanentes.
Um pigmento de tatuagem encontrado dentro desta derme superficial fibrosada  é mais difícil de se remover, devido ao congestionamento das células.
Na tabela 5 de Kirby-Desai estão incorporadas as cicatrizes e mudanças dos tecidos.

Camadas de tatuagem

Por vezes os pacientes procuram eliminar uma tatuagem indesejada para logo em seguida fazer outra por cima, chamando-se a isso “cover-up”.
Normalmente a nova tatuagem é geralmente maior do que a tatuagem anterior, exigindo assim tons mais escuros e com passagens repetidas, visto que a tinta é translúcida, até conseguir efectivamente ocultar a tatuagem mais antiga.
Se que a nova tatuagem tiver mais tons sobre tons, e preenchimentos maiores, vai dificultar o trabalho do laser sendo necessário o dobro de tratamentos para a completa remoção.
Na escala Kirby-Desai , aqueles que não receberem camadas aglomeradas designam-se por 0 pontos (tabela 6).
Está estabelecido na literatura medica que são necessários vários tratamentos de laser para remover uma tatuagem, o que não foi elucidado porém, é o numero de tratamentos que são realmente necessários para um determinado paciente.
A Crash Boom Bang, incorpora as escalas de Kirby-Desai na avaliação de cada tatuagem e em especifico  para cada cliente, para que haja uma melhor definição do tipo de pigmento usado na tatuagem, fornecendo a melhor estimativa do numero necessário de tratamentos para cada paciente, como também do preço mais justo aplicado para a sua completa remoção.